Questionnaire Patient

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Par qui êtes-vous adressé ?
Motif de votre consultation
Pratiquez-vous un sport violent ? (Boxe, karaté, etc)
Connaissez-vous les traitements orthodontiques par gouttières ?
Un autre membre de votre famille est-il déjà en traitement orthodontique ?
Dans quelle technique ?
Avez-vous déjà eu des soins chez un autre orthodontiste ?
Avez-vous un appareil en bouche ?
Quel type d'appareil est-ce ?
L'appareil est-il cassé en bouche ?

Merci de vous munir de votre tableau de garantie de mutuelle,
afin que nous puissions vous indiquer votre remboursement en orthodontie.

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