Questionnaire Patient

Nom
Prénom
Âge
Adresse
Par qui êtes-vous adressé ?
Quel est votre dentiste traitant ?
Motif de votre consultation (explications détaillées)
Connaissez-vous les traitements orthodontiques par gouttières ?
Un autre membre de votre famille est-il déjà en traitement orthodontique ?
Dans quelle technique ?
Avez-vous déjà eu des soins chez un autre orthodontiste ?
Avez-vous un appareil en bouche ?
Combien de semestres reste-t-il ?
A quand remonte votre dernière consultation ?
L'appareil est-il cassé en bouche ?
Quelle mutuelle avez-vous ?
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